传染病疫情报告卡一篇
卡片编码：由报告单位自行编制填写。
患者姓名：填写患者的名字(性病/AIDS等可填写代号)，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
性 别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系电话：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：至少须详细填写到乡镇(街道)。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
职 业：在相应的职业名前打√。
病例分类：在相应的类别前打√。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。
发病日期：本次发病日期。
诊断日期：本次诊断日期。
死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。
疾病名称：在作出诊断的病名前打√。
其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。
订正病名：直接填写订正后的病种名称。
退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。
报告单位：填写报告传染病的单位。
报 告 人：填写报告人的姓名。
填卡日期：填写本卡日期。
备 注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。
注：报告卡带“*”部份为必填项目。
传染病疫情报告卡二篇
患者姓名*： (患儿家长姓名： )
身份证号： 性别*： 男 女
出生日期*： 年 月 日(如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天)
工作单位： 联系电话：
病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍
现住址(详填)*： 省 市 县(区) 乡(镇、街道) 村 (门牌号)
患者职业*：
幼托儿童、 散居儿童、 学生(大中小学)、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、
工人、 民工、 农民、 牧民、 渔(船) 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他( )、 不详
病例分类*：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者
(2) 急性、 慢性(乙型肝炎、血吸虫病填写)
发病日期*： 年 月 日(病原携带者填初检日期或就诊时间)
诊断日期*： 年 月 日 时
死亡日期 ： 年 月 日
传染病疫情报告卡三篇
卡片编号： 报卡类别： 1 .初次报告 2.订正报告
报告卡带“ * ”的为必填项目
患者姓名 *： (患儿家长姓名： )
身份证号： 性别*： 男 女
出生日期 *： 年 月 日(如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天)
工作单位： 联系电话：
病人属于 *： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍
现住址(详填) * ： 省 市 县(区) 乡(镇、街道) 村 (门牌号)
患者职业 *：
幼托儿童、 散居儿童、 学生(大中小学) 、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、
工人、 民工、 农民、 牧民、 渔(船) 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他( )、 不详
病例分类 *： (1)疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者、阳性检测结果(献血员)
(2)急性、慢性(乙型肝炎、血吸虫病填写)
发病日期 *：年月日(病原携带者填初检日期或就诊时间)
诊断日期 *：年月日
死亡日期：年月日
甲类传染病 * ：
鼠疫、霍乱
乙类传染病 * ：
传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎(甲型、乙型、丙型、戍型、未分型)、脊髓灰质炎、
人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、甲型 H1N1 流感
炭疽(肺炭疽、皮肤炭疽、未分型)、痢疾(细菌性、阿米巴性)、
肺结核(涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检)、伤寒(伤寒、副伤寒)、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、
白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性)、
钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾(间日疟、恶性疟、未分型)
丙类传染病 * ：
流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、手足口病、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、
黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
其他法定管理以及重点监测传染病：肠出血性大肠杆菌感染性腹泻不明原因传染病
订正病名：
退卡原因：
报告单位：
联系电话：
报告医生：
填卡日期 *：
年 月
日
